《辯證看 務實辦——理論熱點麵對麵·2012》

 ◎ 基本藥物製度如何降藥價(jia)

5%葡萄糖注射液，是目前輸液最常用的藥品。兩(liang) 年前，100毫升規格的注射液零售價(jia) 五六元錢，今天，在很多地方已不到三元，藥價(jia) 足足下降了近50%。僅(jin) 僅(jin) 這一瓶藥的降價(jia) ，每年就給群眾(zhong) 節省費用上百億(yi) 元。葡萄糖注射液價(jia) 格下降的奧秘，就在於(yu) 深化醫改以來，我們(men) 建立並實施了國家基本藥物製度。

基本藥物，通俗地說，是指預防和治療常見病所必需的藥物。建立國家基本藥物製度，就是對基本藥物進行統籌管理，從(cong) 製度上保證其價(jia) 格的穩定性和可及性。這項製度，對於(yu) 規範藥品生產(chan) 流通秩序，促進合理用藥，減輕群眾(zhong) 藥費負擔具有重要意義(yi) 。目前已有160多個(ge) 國家製定了基本藥物目錄，其中105個(ge) 國家製定了國家基本藥物政策。

國家基本藥物製度實施兩(liang) 年多來，通過藥品“零差價(jia) ”銷售，減輕患者藥費負擔，受到廣泛歡迎。

2009年8月，我國正式建立國家基本藥物製度。兩(liang) 年多來，這一製度從(cong) 無到有，穩步推進，通過對基本藥物實行統一招標采購、統一配送、零差率銷售等方式，有效控製成本，減少中間環節，降低了基層醫療衛生機構的藥價(jia) ，百姓得到了實惠。下一步，應繼續鞏固完善這一製度，使其在降低藥價(jia) 方麵發揮更大作用。

藥物目錄不斷完善。現在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從(cong) 實際使用情況來看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續根據經濟社會(hui) 發展、群眾(zhong) 醫療衛生需求、科學技術進步等情況，適時進行調整擴充，優(you) 化品種、類別與(yu) 結構比例。目前，2012版目錄已在著手製定，將適當增加慢性病和兒(er) 童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理的基本藥物數量。

實施範圍繼續擴大。基本藥物製度目前還隻是在政府辦基層醫療衛生機構實施，而看病貴問題卻主要集中在城市和縣級公立醫院。為(wei) 更好地發揮這一製度的作用，將進一步擴大製度實施範圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優(you) 先使用基本藥物。對非政府辦基層醫療衛生機構，可采取購買(mai) 服務的方式將其納入基本藥物製度實施範圍。同時，2012年將全麵推進村衛生室實施基本藥物製度。

招標采購更加規範。“價(jia) 格高不高，主要在招標”，招標采購是確保基本藥物質量可靠、價(jia) 格合理的關(guan) 鍵環節。要完善以省為(wei) 單位網上集中采購製度，堅持質量優(you) 先、價(jia) 格合理，保障公開、公平、公正，既避免藥價(jia) 虛高也要防止低價(jia) 惡性競爭(zheng) 。對獨家品種、用量小且臨(lin) 床必需的品種，試行國家統一定價(jia) 、定點生產(chan) ，同時逐步將耗材、設備納入集中招標采購範圍。

百姓心聲

低收入群體(ti) 一旦得了大病，社會(hui) 幫助是不得已的辦法，從(cong) 根本上說還是要靠醫保水平的提高。

中醫的“簡、便、驗、廉”等特點，在緩解看病貴方麵獨具特色和優(you) 勢，應大力支持中醫藥發展。

取消以藥補醫是個(ge) 好政策，但是千萬(wan) 不要按下葫蘆起來瓢，藥費下去了，檢查費、器械費再漲起來。

作為(wei) 醫生，要體(ti) 諒患者的不易；作為(wei) 患者，也要體(ti) 諒醫生的辛苦。隻有將心比心，用心換心，醫患關(guan) 係才能走向和諧。

應該看到，當前國家基本藥物製度還主要在基層實施，到基層醫療衛生機構看病的人越多，這一製度的成效就越明顯。應推進基層醫療衛生機構的綜合改革，構築完善的基層醫療衛生服務網，培養(yang) 更多的全科醫生，增強醫療服務能力和水平，提高患者對基層醫療衛生機構的信任。同時，通過減免診療費用、提高報銷比例、建立雙向轉診製度等政策，進一步降低基層診療費用，吸引更多患者就醫。

浙江省在全麵實施基本藥物製度的同時，進一步落實基層醫療衛生機構各項補償(chang) 政策，提高了基層醫務人員的工作積極性，基層醫療衛生機構服務能力明顯提高。

◎ 公立醫院改革如何促公益

在連續兩(liang) 年漲幅超過6%以後，2011年公立醫院病人就診費用漲幅明顯下降，按可比價(jia) 格，次均門診費上漲3.4%，人均住院費用上漲2.6%。

我國醫療衛生體(ti) 係中，公立醫院占據著主體(ti) 地位，承擔的服務量占全國醫院總服務量的90%以上。長期以來，由於(yu) 政府投入不足等原因，公立醫院形成了“以藥補醫”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導致醫療費用大幅攀升，人民群眾(zhong) 反映強烈。可見，公立醫院改革是整個(ge) 深化醫改的關(guan) 鍵環節，也是解決(jue) 看病貴必須打好的一場硬仗。

權威聲音

“以藥補醫”是當前亟須割除的毒瘤

陳竺（衛生部部長）：當前醫療衛生領域最需要革除的機製弊病，就是“以藥補醫”，它推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務人員行為(wei) ，腐蝕了隊伍。“以藥補醫”不革除，醫改補再多的錢也堵不了這個(ge) 黑洞。

深化醫改以來，在公立醫院改革試點過程中，很多地方積極探索重大體(ti) 製機製改革，在降低醫藥費用方麵推出一係列舉(ju) 措。比如，安徽蕪湖市推進醫藥分開，四年間累計減輕群眾(zhong) 藥費負擔1.6億(yi) 多元；陝西子長縣加大政府補償(chang) 力度，打造群眾(zhong) 滿意的“平價(jia) 醫院”。2012年，在17個(ge) 國家試點城市繼續改革試點的基礎上，還將在300個(ge) 左右的縣開展縣級公立醫院改革試點，力爭(zheng) 2015年實現縣級公立醫院階段性改革目標，並拓展深化城市公立醫院改革。

深度解讀

17個(ge) 公立醫院改革國家聯係試點城市

東(dong) 北2個(ge) ：遼寧鞍山、黑龍江七台河；

東(dong) 部6個(ge) ：北京、上海、江蘇鎮江、福建廈門、山東(dong) 濰坊、廣東(dong) 深圳；

中部5個(ge) ：安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲；

西部4個(ge) ：貴州遵義(yi) 、雲(yun) 南昆明、陝西寶雞、青海西寧。

推進公立醫院改革，首先要明確公立醫院的公益性質。公立醫院是政府舉(ju) 辦的、承擔公益性醫療衛生服務的醫療機構，應把維護人民健康權益放在第一位。公立醫院改革的根本方向，就是要改變長期存在的逐利行為(wei) ，使其回歸公益性，為(wei) 群眾(zhong) 提供安全、有效、方便、價(jia) 廉的基本醫療衛生服務。改革的總體(ti) 目標、製度設計、政策措施，都要充分體(ti) 現和突出公益取向。

2012年5月，北京市公立醫院改革首次試設“藥事服務費”，按醫師職級不同分別收取42元到100元不等的費用，其中醫保報銷40元。在設立藥事服務費的同時，醫院藥品加成、掛號費、診療費全部取消。

增政府投入。既然公立醫院姓“公”，政府就要承擔投入的責任。而目前政府直接投入一般隻占公立醫院總收入的6%—8%，僅(jin) 靠這些投入，很難保證公立醫院的正常運轉。必須加大政府投入，增加對醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生業(ye) 務經費、人員經費等的補助，為(wei) 公立醫院回歸公益性提供保障。“十二五”醫改規劃明確規定，地方政府要調整支出結構，切實加大投入，中央財政予以一定補助。

政策傳(chuan) 真

2012年5省區縣級公立醫院將全麵取消藥品加成

近年來，各公立醫院改革試點地區從(cong) 藥品購銷、收支管理、支付製度以及加成政策等環節入手，探索了多種取消“以藥補醫”機製的具體(ti) 做法。據衛生部不完全統計，目前全國已有19個(ge) 省市共600多家縣級醫院啟動了綜合改革試點。2012年將有浙江、陝西、甘肅、青海、寧夏等5省區實現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋，全麵取消縣級公立醫院藥品加成。

破“以藥補醫”。這是深化公立醫院改革的核心，也是降低醫院醫藥費用的關(guan) 鍵。當前，醫院收入主要靠藥品銷售加成，藥費高而醫療服務價(jia) 格明顯偏低。為(wei) 改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基礎上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設備檢查價(jia) 格；“升”就是要提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價(jia) 格，體(ti) 現醫療服務合理成本和醫務人員技術勞務價(jia) 值。“升”的費用更多地由醫保支出，不增加群眾(zhong) 自付負擔。總體(ti) 上使醫藥費用得到有效控製。

按病種付費是目前國際公認較為(wei) 科學合理的醫療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若幹病組，限定治療的最高金額。這有利於(yu) 控製醫療費用增長，促進醫院節省醫療成本。2011年7月以來，北京、山東(dong) 等地開展按病種付費試點。

建公益機製。長期以來，公立醫院在運行管理上形成了與(yu) “以藥補醫”相適應的體(ti) 製機製。深化公立醫院改革，必須在體(ti) 製機製上除舊布新。比如，在管理體(ti) 製上，明確政府主體(ti) 責任，建立以公益性為(wei) 核心的績效考核管理製度。在分配機製上，以專(zhuan) 業(ye) 技術能力、工作業(ye) 績和患者滿意度作為(wei) 評價(jia) 醫生的主要標準，切斷醫生收入與(yu) 藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付製度上，采用總額預付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導醫院主動控製成本。

在強化政府辦醫責任的同時，也要鼓勵和引導社會(hui) 資本發展醫療衛生事業(ye) ，加快構建多元辦醫格局。這有利於(yu) 激發公立醫院改革的內(nei) 在動力。應進一步消除政策障礙，優(you) 化發展環境，加快發展非公立醫療機構，與(yu) 公立醫療機構相互補充、相互促進，推動公立醫院改革。

◎ 如何強化醫藥監管控費用

醫藥衛生行業(ye) 是一個(ge) 十分特殊的行業(ye) 。一方麵，它與(yu) 每個(ge) 人的生命健康息息相關(guan) ；另一方麵，它的高度專(zhuan) 業(ye) 性和技術性，造成醫患之間信息不對稱，普通群眾(zhong) 很難對醫藥服務行為(wei) 和價(jia) 格作出準確判斷。事實證明，僅(jin) 靠市場自發調節和行業(ye) 自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現象的發生。因此，必須加強政府監管，讓群眾(zhong) 安心、放心地接受醫療衛生服務。

政策傳(chuan) 真

國家發改委降低部分藥品價(jia) 格

2012年5月1日起，國家發改委調整部分消化係統類藥品最高零售限價(jia) ，共涉及53個(ge) 品種，300多個(ge) 劑型規格，平均降幅17%，其中高價(jia) 藥品平均降幅22%。此次降價(jia) 預計每年可減輕群眾(zhong) 負擔30多億(yi) 元。

近年來，有關(guan) 部門采取一係列措施加強外部監管，取得積極成效。比如，與(yu) 公立醫院簽訂控製醫藥費用工作責任狀，把控費工作與(yu) 對醫院的補助、考核等掛鉤；嚴(yan) 肅查處藥品招標采購、醫保報銷等環節中的違法違規行為(wei) ，大力糾正行業(ye) 不正之風；等等。這些舉(ju) 措，對於(yu) 控製醫藥費用不合理增長發揮了積極作用。要繼續加大監管力度，進一步規範醫療服務，降低醫藥費用。

大力規範和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環節秩序混亂(luan) 的問題，要積極促進藥品生產(chan) 、流通企業(ye) 的整合，積極發展現代藥品物流和連鎖經營，降低流通成本。加強產(chan) 供銷各環節的監管，杜絕舊藥“高價(jia) 複出”。推行陽光招標采購，嚴(yan) 肅查處醫藥購銷中的商業(ye) 賄賂。

強化對醫療機構運行的監管。加強政府宏觀調控，對醫療機構布局和規模進行科學規劃，抑製公立醫院盲目擴張，禁止舉(ju) 債(zhai) 建設、轉嫁費用到患者身上。加強對公立醫院財務監管，將其所有財務收支統一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務成本。繼續推動醫藥費用公開、透明，主動接受社會(hui) 監督。

專(zhuan) 家點評

解決(jue) 藥價(jia) 虛高需打破“氣球效應”

王虎峰（中國人民大學醫改研究中心主任）：藥品從(cong) 生產(chan) 、流通到使用環節，其利益分配是連通的、遊走的，就像個(ge) 氣球，你從(cong) 這邊擠，它又從(cong) 那邊冒出來了。必須統籌生產(chan) 流通和使用環節的改革、監管、調控，這樣才有可能理順、打通從(cong) 上遊到下遊的整個(ge) 醫藥生態鏈，把藥價(jia) 真正降下來。

規範醫務人員從(cong) 醫行為(wei) 。加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養(yang) 培養(yang) 和職業(ye) 素質教育，大力弘揚救死扶傷(shang) 精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規行為(wei) 的查處。同時，優(you) 化醫務人員執業(ye) 環境和條件，保護醫務人員的合法權益，調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性。

古語說，“良醫治未病”。降低群眾(zhong) 醫藥負擔，還要重視預防保健，努力使群眾(zhong) 少得病。堅持“預防為(wei) 主”方針，加強預防保健和健康教育宣傳(chuan) ，做好疾病防控等公共衛生工作，提高群眾(zhong) 健康意識和自我保健能力，倡導積極健康的生活方式。